بسمه تعالي


آسم
بیماری التهابی مزمن راههای هوایی است که موجب حساسیت بیش از حد راه هوایی،ادم مخاطی و تولید مخاط می شود.
این التهاب منجر به دوره های عود علائم آسم می شود.
نوع خاصی از التهاب مجاری هوایی است که موجب می شود این مجاری نسبت به مجاری غیر آسماتیک،به طیف وسیعی از محرکها پاسخ دهند که منجر به تنگی بیش از حد مجاری هوایی می شود.
اپیدمیولوژی
آسم یکی از شایع ترین بیماریهای مزمن در جهان است و اخیراً حدود 300 میلیون نفر رادرگیر نموده است.
تحقیقات نشان می دهد که نزدیک به 17 میلیون آمریکایی مبتلا به آسم هستند.
سالانه بیش از 4300نفر براثر آسم می میرند.
درآمریکا در سال 2001 بیش از 11.3 میلیون نفر بیمار مبتلا به آسم به طور سرپایی در درمانگاهها ی بیمارستان مورد معاینه قرار گرفتند و در سال 2002 حدود 1.9 میلیون نفر به بخش اورژانس مراجعه کردند.
هم اكنون بيماری آسم بين كل بيماريهاي شايع در جهان، رتبه 25را از لحاظ سالهاياز دست رفته عمر (ناتواني ناشي از بيماري) را دارد.
سالانه بيش از ۱۵ ميليون نفر در جهان به همين علت دچار ازكارافتادگي ميشوند.
شيوع علائم آسم در کشورهاي مختلف دنيا متغيير است، به طوري که در ايران بين 8 تا 12 درصد است که ميانگين آن 10 درصد می باشدو 6/5 ميليون نفر در ايران آسم دارند.
در ايران، بالغ بر صدها ميليون دلار صرف درمان اين بيماري مي شود. از هر سه نفر، يک نفر در تهران مبتلا به آسم است. (شيوع 35 درصدي علائم باليني )
پيش بيني ها نشان مي دهد که ميزان ابتلا به آسم از 30 ميليون نفر فعلي در دنيا، به 400 ميليون نفر تا سال 2020 مي رسد.
تلفات آسم در دنيا تا سال 2020 به 10 ميليون نفر مي رسد که 90 درصد آن مربوط به کشورهاي جهان سومي است.
مصرف بي رويه آنتيبيوتيك، ابتلا به آسم را 5 برابر ميكند.
شايعترين داروهاي مصرفي در طب كودكان در ايران، آنتي بيوتيكها هستند كه مصرف آنها ۵ برابر استاندارد جهاني است و درصد ابتلا به بيماريهاي آلرژيك و آسم را در كودكان 4/5 برابر افزايش ميدهد.

8%بالغین و 10% کودکان به آسم مبتلا هستند.
آسم درکشورهای کانادا،انگلیس،آلمان و نیوزیلند شایع است.
شیوع شدت آسم در کشورهای صنعتی، 10-2% می باشد.
سالیانه بیش از 1.8 میلیون موارد اورژانسی بیماری رخ می دهد.
مرگ ومیر به طور اولیه به عملکرد ریه مرتبط است،سایر فاکتورهایی که روی مرگ ومیر تاثیر می گذارند، شامل:
- سن بیش از 40 سال
- سیگار کشیدن بیش از 20 سال
- ائوزینوفیلی
- FEV1=40 -69%
Child and Adult Asthma Prevalence
United States, 1980-2007
Asthma Prevalence by Sex
United States, 1980-2007
Asthma Mortality Rates
by Sex, United States: 1979-2005
اتیولوژی
آسم یک بیماری هتروژن است که تحت تاثیر فاکتورهای ژنتیکی و محیطی می باشد.
عوامل خطر
عوامل شغلی
عوامل محیطی
خصوصیات ژنتیکی
فاکتورهای خطر
محرک ها
آلرژن
[] عفونت ویروسی مجاری هوایی فوقانی (رینوویروس، ویروس سن سیشینالتنفسی و کروناویروس)
ورزش و هایپرونتیلاسیون
هوای سرد
تغذیه
دی اکسید سولفور(که از ماده نگهدارنده غذایی متابی سولفیت، آزاد می شود.)
داروها (بتا بلاکرها،آسپیرین)
استرس
ریفلاکس گاستروازوفاژیال
سایر موارد(اسپری خانگی،بخارات رنگ)
نتايج تحقيقات در ايران نشان ميدهد كه افزايش جمعيت خانوار و پايين بودن سطح تحصيلات والدين و همچنين سابقه خانوادگي آسم و در معرض دود سيگار قرار گرفتن به ترتيب از مهمترين عوامل خطر بيماري آسم در كودكان است.
اتیولوژی
§ آتوپی
تعریف: استعداد ژنتیکی برای بروز حساسیت
یک فاکتورخطرعمده برای آسم است.
بیماران آسماتیک عموماً از سایر بیماریهای آتوپیک بویژه رینیت آلرژیک (80% ) ودرماتیت آتوپیک (اگزما) رنج می برند.
شیوع: 50-40% جمعیت کشورهای پیشرفته
آتوپی به علت تولید نوع خاصی از آنتی بادی IgE بر اساس ژنتیک می باشد.
اتیولوژی
§ آسم ذاتی Intrinsic Asthma

10% از بیماران مبتلا به آسم،دارای تست پوستی منفی نسبت به آلرژن های استنشاقی رایج هستند و غلظت IgE نیز نرمال است.
بروز بیماری در بزرگسالی
ابتلا به آسم شدیدتر و پایدارتر
دارای پولیپهای نازال
حساسیت به آسپیرین
اتیولوژی
فاکتورهای محیطی
§ رژیم غذایی
رژیم با آنتی اکسیدان پایین ( ویتامین A و ویتامینC،منیزیم،سلنیم و چربی غیر اشباع چندگانه امگا-3 یا روغن ماهی) ورژیم های پرسدیم ،خطر ابتلا به آسم را افزایش می دهد.
القای واکنشهای آنافیلاکتیک مثل ویزینگ با مصرف غذاهایی نظیر صدف و خشکبار
چاقی بخصوص در خانم ها
§ آلودگی هوا
آلوده کننده های هوا مثل دی اکسید سولفور،ازن و اجزای سوخت دیزلی،محرک علائم آسم می باشند.
مواجهه با اکسیدهای نیتروژن حاصل از اجاق آشپزی و تماس با دود سیگار
اتیولوژی
§ آلرژنها
آلرژن های حساسیت زا،غالباً پروتین هایی هستند که خاصیت پروتئازی دارند.
شایع ترین آلرژن ها: مایت،گرد وغبار،موی سگ و گربه،سوسک حمام،گرده های چمن ودرخت و جانورهای جونده (محیط آزمایشگاهی)
§ مواجهه شغلی
آسم شغلی نسبتاً شایع است و 10% از بالغین جوان را تحت تاثیر قرار داده است.
بیش از 200 عامل حساس سازی شناخته شده است.
مواد شیمیایی مثل تولوئن دی ایزوسیانات وانیدرید تری ملیتیک

پاتوفیزیولوژی
التهاب به علل زیر موجب انسداد می شود:
ادم غشاء مخاطی راه هوایی (ادم مخاطی)
افزایش تولید مخاط
Pathology of Asthma
پاتوفیزیولوژی
سلولها و مدیاتورهای
دخیل در آسم
تظاهرات بالینی
سه علامت شایع آسم:
سرفه
تنگی نفس
ویزینگ
- حملات آسم اغلب در شب روی می دهد.
- بیماران معمولاً در ساعات اولیه صبح بیدار می گردند.
§ علائم اولیه بیماری قبل از بروز حمله:
- خارش زیر چانه
- احساس ناراحتی بین دو کتف
- ترس غیر قابل توجیه (احساس حادثه بد قریب الوقوع)
§ علائم آسم ناشی از فعالیت های فیزیکی:
- افزایش شدت علائم حین ورزش
- عدم حضور علائم در شب
- گاه احساس سوزش و قطع تنفس حین ورزش
بررسی و یافته های تشخیصی
گرفتن تاریخچه کامل فامیلی،محیطی و شغلی
سابقه مثبت خانوادگی
عوامل محیطی شامل تغییرات فصلی،گرده افشانی گیاهان، تغییرات آب وهوا(بخصوص هوای سرد) و آلودگی هوا،چوب،گردوغبار،گیاهان،پ شم حیوانات
عوامل شیمیایی درمحیط کار شامل: نمکهای فلزات، مواد شیمیایی صنعتی
داروها (مثل آسپیرین،آنتی بیوتیکها،سایمتیدین)
ریفلاکس گاستروازوفاژیال
o در حملات حادآسم
- بررسی خلط و خون از نظر ائوزینوفیلی
- افزایش سطح ایمنوگلوبولینها در سرم
- بررسی هیپوکسی از طریق گازهای خون شریانی و پالس اکسی متری
نکته: PaCO2 طبیعی ممکن است اولین علامت نارسایی تنفسی قریب الوقوع باشد.

تست های عملکرد ریویPFT
- کاهش مقادیر FEV1,FEV1/FVC،PEFمحدودیت جریان هوا را تایید می کند.
- برگشت پذیری بیش از 12% یا ml 200در میزان FEV1،15 دقیقه بعد از مصرف بتا 2 آگونیست کوتاه اثر استنشاقی یا1- 2هفته درمان با گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی
-اندازه گیری PEF دو بار در روز
اسپیرومتری
ادامه
تست های خونی
IgE و ائوزینوفیل ها در آتوپی افزایش می یابند.
رادیوگرافی قفسه سینه
تست های پوستی
پیشگیری
§ آگاهی، کلید مهم درکیفیت مراقبت آسم می باشد.
§ آموزش درمورد اجتناب از مواد محرک
§ اهمیت استفاده صحیح داروها
درمان
طولانی اثر: کنترل علائم آسم
درمان دارویی

سریع اثر: کنترل حملات آسم
داروهای سریع الاثر
حملات حاد
آگونیست بتا 2 کوتاه اثر
نحوه استفاده اسپری استنشاقی
درمان
آنتی کولینرژیک (Atrovent)
برونکودیلاتور آگونیست بتا آدرنژیک (Salmeterol)
متیل گزانتین ها (آمینوفیلین،تئوفیلین)
کورتیکواستروئید سیستمیک (Prednisolone,Methylprednisolone)
کورتیکواستروئید کوریکواستروئید استنشاقی
ضدالتهاب خفیف تا متوسط (کرومولین سدیم، ندوکرومیل)
تعدیل کننده لکوترین (آنتی لکوترین) (Montelukast) :لکوترین ها :منقبض کننده برونشی
آنتی IgE: امالیزوماب
آلترناتیو
درمان
سطوح کنترل آسم
وسایل استنشاقی
Spacer به بیمارانی که در استفاده از وسایل استنشاقی (Inhaler)مشکل دارند، کمک می کند و تاثیرات بد داروها را کاهش می دهند.
نبولایزر
بررسی حداکثر جریان هوا
§ اندازه گیری حداکثر جریان هوا در طی یک بازدم اجباری می باشد.
§ روش سنجش شدت آسم می باشد.
§ اندازه گیری حداکثر جریان هوا،2-3 هفته بعد از دریافت درمان مطلوب آسم
Peak Expiratory Flow (PEF) Meters
اهداف استفاده از پیک فلوتر
استفاده از پیک فلوتر به طور تصادفی،میزان تغییر بیماری را نشان می دهد.
100× کمترین - بیشترین = میزان تغییر بیشترین
تغییر بیش از 20% در طول دوره کنترل،چشمگیر است.
پیک فلوتر به طور تصادفی،ممکن است برونکواسپاسم متناوب را مشخص نکند.
تا زمانیکه بیماران تکنیک های PEF را به درستی انجام دهند،باید تحت نظارت قرار گیرند.
کودکان وبالغین جوان،قادر به استفاده از پیک فلوتر نیستند.
چارت پیک فلوتر

چک لیست مراقبت در منزل
استفاده از پیک فلومتر
در پایان این برنامه،بیمار قادر خواهد بود:
دلایل استفاده از پیک فلومتر دردرمان آسم را توصیف کند.
علت اینکه ثبت پیک فلومتر چگونه می تواند در مشخص کردن شدت آسم کمک کننده باشد.
طرز استفاده صحیح از پیک فلومتر را نشان دهد:
نشانه را تا پایین دستگاه مدرج ببرد.
بایستد.
یک دم عمیق بکشد و ریه ها را از هوا کاملاً پر کند.
پیپ پیک فلومتر را دردهان قرار دهد و لبها را کاملاًدراطراف پیپ فیکس کند.
بابازدم شدید وسریع یکبار درداخل پیک فلو بدمد.
درجه ای را که نشان داده شده،گزارش کند.
اقدامات 5-1 را دوبارتکرارکند و بالاترین عدد را دریادداشت خود ثبت کند.
توضیح دهد که مناطق با رنگهای مختلف در پیک فلومتر نشان دهنده چیست.
توضیح دهد که چگونه پیک فلومتر را تمیز کند.
بداند چه وقت و چه موقع،تغییرات یا کاهش پیک فلومتر را به تیم درمان گزارش دهد.
عوارض آسم
آسم مقاوم
نارسایی تنفسی
پنومونی
آتلکتازی
آسم مقاوم
§ آسم مقاوم،آسم شدید وپایداری است که به درمانهای متداول پاسخ نمی دهد.
§ حملات ممکن است بیش از 24 ساعت طول بکشد.
§ شایعترین دلیل کنترل ضعیف آسم،عدم تحمل دارو به ویژه ICS می باشد.
علل:
§ عفونت
§ اضطراب
§ سوءمصرف نبولایزرها
§ کم آبی
§ افزایش مصرف مهارکننده های آدرنژیک
§ محرکها
تظاهرات بالینی
تنفس کوششی
بازدم طولانی
ادم وریدهای گردنی
ویزینگ
نکته: با بدتر شدن انسداد،ویزینگ ممکن است ازبین رود و غالباً علامت نارسایی تنفسی قریب الوقوع است.
درمان
آگونیست های بتا آدرنژیک ( آلبوترول)
کورتیکواستروئید سیستمیک
تجویزاکسیژن ومایعات وریدی
کنترل ABG
تجویز منیزیم
مراقبت پرستاری درآسم مقاوم
بررسی دقیق بیمار در24-12 ساعت اول به منظور کنترل علائم آسم
بررسی قوام پوست
تزریق مایعات تجویزی 4-3 لیتر در روز (در صورت عدم منع مصرف)
حفظ انرژی بیمار
استفاده از اتاق آرام و عاری از محرک های تنفسی مثل گل،تنباکو،دودسیگار،عطر،مو اد خوشبوکننده و تمیزکننده
استفاده از پتو و بالش غیر آلرژن
ادامه
عوامل خطر مرتبط با مرگ ناشی از آسم:
تاریخچه گذشته بیماری ناگهانی یا حمله شدید
سابقه اینتوباسیون قبلی جهت آسم
سابقه پذیرش در بخش ویژه برای حمله شدید آسم
سابقه بیش از دوبار بستری شدن در بیمارستان به علت آسم درسال گذشته
سابقه بیش از سه بار مراجعه به بخش اورژانس جهت آسم در سال گذشته
استفاده بیش از حد از داروهای استنشاقی کوتاه اثر بتا آدرنژیک (بیش از 2 اسپری در ماه)
سابقه قطع کورتون سیستمیک اخیر
سابقه بیماریهای عروقی قلب یا COPD
سابقه بیماری روانی
وضعیت اجتماعی و اقتصادی پایین
عوامل مربوط به شهرنشینی
ملاحظات خاص
آسم حساس به آسپرین
حاملگی
آسم در افراد مسن
استعمال سیگار
جراحی
آسپیرژیلوس برونکوپولموناری (BPA)
درنتیجه واکنش آلرژیک ریوی به رسپتورهای استنشاق شده آسپیرژیلوس فومیگاتوس و سایر گونه های آسپیرژیلوس به وجود می آید.